تصمیم گیری بالینی مبتنی بر هرم شواهد

هرم شواهد رویکردی است که نشان می دهد با کنترل خطاهای سیستماتیک، به صورت هرمی سطح شواهد و تکیه بر مدارک علمی برای تصمیم گیری در مورد یک سوال پژوهشی افزایش می یابد. سلسله مراتب شواهد در حوزه ی بالین تحت عنوان  (Evidence-Based Practice) می باشد که بسیار مورد استقبال قرار گرفته است.

سلسله مراتب شواهد انواع مطالعات را بر اساس کیفیت (توان و دقت) و روش های تحقیق  رتبه بندی می کنند. سلسله مراتب متفاوتی برای انواع مختلف سوال وجود دارد و حتی کارشناسان ممکن است در مورد رتبه دقیق اطلاعات در سلسله مراتب شواهد اختلاف نظر داشته باشند. برای یافتن بهترین شواهد می بایست رویکردی از بالا به پایین داشت که به موجب آن ابتدا یک بررسی سیستماتیک که اخیراً منتشر شده را مورد جستجو قرار داده و اگر در دسترس نبود، سپس سطح بعدی شواهد را مورد بررسی قرار می دهیم. 

مطالعات مروری:این مقالات به‌عنوان شواهد بسیار قوی در نظر گرفته می‌شوند. چون مجموعه‌ای از مطالعات گذشته در مورد یک موضوع خاص را بررسی و تجزیه و تحلیل می‌کنند. این مطالعات بر اساس نوع سوال پژوهشی و نتایج به دست آمده و مراحل انجام گرفته در گرداآوری و تحلیل داده ها، انواع مختلفی از قبیل مطالعات مروری سیستماتیک و متاآنالیز، فقط مروری سیستماتیک، فقط متاآنالیز و ... را شامل می شوند.

در متاآنالیز، محققان از روش‌های آماری پیچیده برای ترکیب یافته‌های چندین مطالعه استفاده می‌کنند. ادغام مطالعات با یکدیگر قدرت آماری را افزایش می‌دهد. همچنین، نتیجه‌گیری قوی‌تری نسبت به هر مطالعه منفرد ارائه می‌دهد.  متاآنالیزها همچنین می‌توانند الگوهایی را میان نتایج مطالعه، منابعی که با هم اختلاف نظر دارند و سایر روابط جالبی که یک مطالعه به تنهایی نمی‌تواند ارائه دهد، شناسایی کند.

در مطالعه مروری سیستماتیک، محققان مطالعات موجود در مورد یک سوال یا موضوع خاص را بررسی و در مورد آن بحث می‌کنند. به طور معمول، در انتخاب مطالعات مورد بررسی از معیارهای دقیق و سختگیرانه استفاده می‌شود و هر مطالعه منفرد از نظر کیفیت و کنترل بایاس (سوگیری) ارزیابی می گردد.

کارآزمایی بالینی: این‌گونه مطالعات مداخله‌ای هستند. در واقع یک درمان خاص به گروهی از شرکت کنندگان داده می‌شود و اثرات آن ثبت می‌شود. در برخی موارد، این نوع مطالعه می‌تواند ثابت کند که یک درمان باعث ایجاد اثر خاصی می‌شود.

هنگام خواندن مقالاتRCT، به دنبال کلمات “Double blind” یا اختصار “DBRCT” (کارآزمایی تصادفی کنترل شده دوسوکور) باشید. این استاندارد طلایی تحقیقات تجربی است. این بدان معناست که نه شرکت کنندگان و نه محققان نمی‌دانند چه کسانی از درمان استفاده می‌کنند و چه کسانی دارونما مصرف می‌کنند. هر دوی آنها “کور” هستند – بنابراین، احتمال انحراف نتایج کمتر می‌شود.

روش کار در کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده یا RCT به این صورت است که یک گروه از شرکت‌کنندگان درمان مورد آزمایش را دریافت نمی‌کنند. اما هر دو گروه فکر می‌کنند که درمان را دریافت می‌کنند. به عنوان مثال، نیمی از شرکت کنندگان ممکن است دارو مصرف کنند، در حالی که نیمی دیگر دارونما یا پلاسبو دریافت می‌کنند.

مطالعات مداخله ای از تنوع زیادی برخورد دار هستند که در اینجا به آن نمی پردازیم.

مطالعه مشاهده ای: در یک مطالعه مشاهده‌ای، محققان رفتار یا اطلاعات جاری یا گذشته را بررسی و تجزیه و تحلیل می‌کنند. سپس در مورد معنای آن نتیجه‌گیری می‌کنند. با این حال، یک مطالعه ما را به نتیجه قطعی نمی رساند. اما اگر مطالعات مشاهده‌ای متعدد یافته‌های مشابه را نشان دهند و مکانیسم‌های بیولوژیکی وجود داشته باشد که می‌تواند به طور منطقی آن‌ها را توضیح دهد، می‌توانید مطمئن‌تر باشید که آن‌ها یک الگو را کشف کرده‌اند. در این خصوص استفاده از معیارهای برادفورد هیل بسیار کارگشا می باشد.

مطالعات مشاهده ای  شامل مطالعات کوهورت، مطالعات مورد شاهدی و مطالعات مقطعی می باشند و انواع آینده نگر آنها مانند کیس کوهورت و کوهورت لانه گزیده رویکردهای نوینی هستند که در بستر کوهورت و داده های ثبت بیماری مانند بانک داده های البرز (ثبت بیماری تنگی نای) انجام می گیرد و سطح شواهد بالایی دارد.

مطالعات گزارش موردی: این‌ موارد اساسا گزارش‌هایی هستند که به نوعی جالب یا غیرعادی هستند. مطالعات موردی و گزارش‌ها ممکن است جزییات و بینش‌هایی را ارائه دهند که پایه ای برای مطالعات دیگر است و می‌توان برای تصمیم‌گیری آگاهانه‌تر و ارائه ایده‌هایی در مورد مسیر و مطالعات بعدی استفاده کرد. برخی بیماری های مانند عفونت HIV و تب کنگو کریمه با این مطالعات مورد توجه قرار گرفتند.

مطالعات آزمایشگاهی و حیوانی: این‌ها مطالعاتی هستند که بر روی آزمودنی‌های غیر انسانی انجام می‌شوند. بطور مثال، روی خوک‌ها، موش‌ها یا رت‌ها، یا روی سلول‌ها. و می‌توانند در هر جایی از سلسله مراتب قرار بگیرند. بنابراین مطالعات حیوانی و سلولی می‌تواند چیزهایی را در مورد انسان پیشنهاد دهد. اما همیشه به طور مستقیم قابل استفاده نیستند.ارایه

در پایین ترین سطح هرم نامه هایی که افراد خبره در یک حوزه به سردبیر ژورنالها می نویسند قرار دارد که می توان به مواردی که برای اثر پیش گیرانه هیدروکسی کلروکین در کوید 19 اراوه شد، اشاره کرد که بنابر شرایط خاص، ارزشمندی زیادی در هرم شواهد داشتند و مبنای مطالعات بالای هرم شدند.

 

منابع :    

·         https://www.physio-pedia.com/Hierarchy_of_evidence

         http://www.indianjurol.com/article.asp?issn=0970-1591;year=2011;volume=27;issue=4;spage=536;epage=542;aulast=Mazel

         http://library.downstate.edu/EBM2/2200.htm

          http://library.downstate.edu/EBM2/2400.htm sunny downstate EBM medical center

         https://canberra.libguides.com/c.php?g=599346&p=4149721